Il 31 gennaio 2012, presso l’Istituto Superiore di Sanità è stata presentata la linea guida “Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole”. Nella stessa occasione è stata illustrata anche una versione divulgativa del documento, destinata alle donne in gravidanza e al grande pubblico, in un’ottica di crescita culturale e di partecipazione attiva e informata dei cittadini alle scelte di salute.A circa due anni dalla pubblicazione della prima parte della linea guida sul taglio cesareo, focalizzata sugli aspetti della comunicazione tra professionisti sanitari e donne, il Sistema nazionale per le linee guida dell’Istituto superiore di sanità (SNLG-ISS) ha elaborato questo nuovo documento dedicato ai {{temi delle indicazioni e dell’appropriatezza del taglio cesareo programmato e d’urgenza}}.

La linea guida si inserisce nel percorso attuativo dell’intesa Stato-Regioni del 16 dicembre 2010 relativo alle “Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo” che tra le azioni da implementare prevede anche l’elaborazione e l’implementazione di linee guida evidence-based.

Il documento nasce, infatti, dall’esigenza di {{ridurre il ricorso ad una pratica chirurgica che in Italia ha raggiunto livelli estremamente elevati}} e che costituisce da anni motivo di dibattito politico-sanitario. Il nostro Paese detiene il primato europeo, con una percentuale di tagli cesarei salita dall’11% nel 1980 al 28% nel 1996 e al 38% nel 2008, con importanti differenze per area geografica. Tutte le regioni meridionali presentano valori nettamente al di sopra della media nazionale (60% nel 2008 in Campania) mentre alcune regioni del Nord si collocano, nello stesso anno, notevolmente al di sotto della media nazionale (24% nel Friuli-Venezia Giulia e in Toscana).

Appare pertanto urgente la necessità di ridurre questa spiccata variabilità nel ricorso al taglio cesareo riscontrata non solo nel confronto tra regioni, ma anche all’interno di una medesima realtà regionale, tra punti nascita di differente tipologia amministrativa (pubblico verso privato) e diverso volume di attività.

Nonostante i casi di maggiore complessità clinica tendano a concentrarsi nei punti nascita pubblici di terzo livello, in Italia si registra una maggiore frequenza di tagli cesarei nei centri nascita privati (61% nelle case di cura private accreditate e 75% in quelle non accreditate) rispetto a quelli pubblici (35%).
La percentuale decresce inoltre all’aumentare del volume di attività del centro nascita, espresso in numero di parti annui. Sebbene la proporzione di cesarei sia aumentata nel tempo in tutte le tipologie di strutture, essa ha raggiunto il 50% del totale delle nascite in quelle con meno di 500 parti e il 34% in quelle con oltre 2500 parti annui.

Le caratteristiche organizzative e professionali dei singoli centri nascita, a prescindere dalle politiche regionali, sembrano influenzare fortemente la proporzione di nascite mediante cesareo. Difatti, tra i 20 centri nascita con le proporzioni più basse di cesarei primari si trovano, in seconda e terza posizione, due ospedali della Campania che, a livello nazionale, è la regione con il valore più elevato di ricorso al taglio cesareo. Il dato supporterebbe l’ipotesi che questa variabilità sia in parte riconducibile{{ a pratiche assistenziali non appropriate rispetto alle indicazioni cliniche basate sulle prove di efficacia.
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La metodologia di sviluppo di questa linea guida, coerentemente con i principi adottati dal Sistema nazionale delle linee guida, è incentrata sulla trasparenza, la multidisciplinarietà e la condivisione dei principi metodologici della Evidence-Based Medicine. E’ inoltre basata sulla revisione sistematica delle migliori prove disponibili in letteratura e sull’interpretazione dei risultati alla luce dell’esperienza dei diversi professionisti coinvolti nel gruppo di lavoro.

Tutte le raccomandazioni sono state formulate da un panel multidisciplinare di esperti sulla base delle evidenze scientifiche reperite attraverso l’interrogazione delle banche dati da parte del servizio attività editoriali dell’ISS. In caso di carenza di studi, sono state raccomandate le opinioni condivise dal gruppo di lavoro segnalandole come raccomandazioni di “buona pratica clinica”.

La composizione multidisciplinare del panel ha consentito la rappresentazione di tutti i punti di vista, al fine di evitare l’autoreferenzialità che, anche in caso di massima disponibilità al dialogo, può affliggere la visione di un singolo specialista. A tale scopo sono stati inclusi nel gruppo di lavoro, oltre agli esperti indipendenti, 11 rappresentanti nominati da tutte le società scientifiche e associazioni dei pazienti coinvolte. Le varie figure professionali che hanno partecipato al panel comprendono: ginecologi, ostetriche, medici di medicina generale, neonatologi, anestesisti, psicologi, medici legali, epidemiologi, metodologi di linee guida e rappresentanti di associazioni di donne.

In questo documento sono stati affrontati, sotto forma di 13 capitoli e 21 quesiti,{{ tutti gli aspetti relativi alle indicazioni al taglio cesareo urgente e programmato}} e sono state formulate {{59 raccomandazioni}} che fanno riferimento anche all’efficacia e sicurezza di alcune procedure diagnostiche e di manovre impiegate nella pratica routinaria oltre alle possibili ricadute sulle future gravidanze e modalità di parto.

Gli argomenti presi in esame dalla linea guida sono stati scelti dal panel di esperti che ha formulato i quesiti clinici di interesse, prendendo quale riferimento la linea guida prodotta dal National Institute of Clinical Excellence (NICE) del Regno Unito. Sono state formulate {{raccomandazioni circa le condizioni che richiedono il taglio cesareo sia programmato che d’urgenza e le procedure raccomandabili per la sicurezza della donna e del nascituro}}.

Gli esperti, per contestualizzare la raccomandazione alla realtà italiana, hanno ritenuto opportuno formulare anche delle raccomandazioni di buona pratica clinica relative sia agli aspetti organizzativi delle strutture sanitarie sia alla necessaria e opportuna comunicazione con la donna.

Tra gli interventi e le procedure da effettuare durante l’assistenza intrapartum la linea guida seleziona quelle che, alla luce delle evidenze disponibili, si sono dimostrate efficaci nel ridurre la probabilità di un parto mediante taglio cesareo. Sono fortemente raccomandate{{ il sostegno emotivo}} offerto alla donna durante il travaglio di parto e {{la rilevazione intermittente del battito cardiaco fetale, a cadenza regolare}} ,sia in periodo dilatante sia in periodo espulsivo.

I quesiti clinici per i quali le prove di efficacia disponibili in letteratura non permettono di raccomandare con certezza alcune procedure o interventi sono ancora numerosi. In questi casi la linea guida descrive le evidenze disponibili e raccomanda la massima trasparenza nella comunicazione con le donne.

In conclusione questa linea guida, pur rappresentando solo uno degli strumenti e delle azioni utili alla promozione del miglioramento della qualità assistenziale alla nascita nel nostro Paese, è {{il risultato di uno sforzo condiviso da parte delle istituzioni competenti, delle società scientifiche di riferimento, dei singoli professionisti e delle rappresentanze dei cittadini.}} Grazie al rispetto di una metodologia rigorosa e validata il documento finale ha le potenzialità per promuovere un utilizzo appropriato e un ricorso più uniforme al taglio cesareo oltre a una gestione più razionale delle risorse disponibili.

La sfida consiste ora nel garantire {{un’adeguata implementazione a cura del Sistema sanitario nazionale}}, attraverso percorsi organizzativi, protocolli diagnostico-terapeutici e attività specifiche di formazione e aggiornamento dei professionisti sanitari come previsto dalle linee di indirizzo Ministeriali.